Начальнику управління соціального захисту населення

Долинської районної державної адміністрації

____________________________________

(прізвище, ім" я  та по батькові)

____________________________________

 

____________________________________

 

____________________________________

 (адреса проживання)

____________________________________

 

 

ЗАЯВА

 

       Прошу встановити мені статус «Члена сім’ї загиблого учасника АТО» та видати посвідчення  на підставі наданих документів.

Додаток: на _______ аркушах.

 

Даю згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до закону України «Про захист персональних даних» від 01 червня 2010 року за №2297-VI, з метою оформлення/переоформлення/анулювання/видачі документів дозвільного характеру та  адміністративних послуг. «___» ____________ року                                                                                 ________________/__________________              (дата)                                                                                                                          (підпис/прізвище, ініціали)

           Даю згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до закону України «Про захист персональних даних» від 01червня 2010 року за №2297-VI, з метою оформлення/переоформлення/анулювання/видачі документів дозвільного характеру та  адміністративних послуг.

 

 

Дата:___________                                    Підпис:______________