Начальнику відділу містобудування та

архітектури Долинської районної  державної адміністрації

Шияку Ярославу Михайловичу

____________________________________

(П.І.Б. заявника)

____________________________________

Адреса реєстрації: ____________________

____________________________________

тел. ________________________________

 

 

ЗАЯВА

на видачу будівельного паспорта

(внесення змін до будівельного паспорта)

 

Прошу видати (внести зміни в) будівельний паспорт _________________________________________________________________ забудови земельної ділянки  загальною площею _______га, посвідченої_________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(документ, що посвідчує право власності або користування земельною ділянкою, або договір суперфіцію)

 

яка розташована______________________________________________________,

                                                                   

____________________________________________________________________.

(місце знаходження земельної ділянки)

  До заяви додається: ескіз проекту забудови, витяг з державного земельного кадастру_______________________________________________

(згідно із пунктами 2.1., 2.2 розділу ІІ Порядку видачі будівельного паспорта забудови земельної ділянки)

 

При цьому даю згоду відповідно до Закону України  «Про захист персональних даних» на обробку моїх особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогою інформаційно - телекомунікаційних систем з метою підготовки  відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльності уповноваженого органу містобудування і архітектури. 

 

   __________________________                                               _________________        

         (прізвище, ім’я, по батькові)                                                                       (підпис)

 

«______»_________________20 1__  року