Начальнику відділу містобудування та архітектури Долинської районної державної адміністрації
Шияку Ярославу Михайловичу(прізвище, ім`я по батькові)
_______________________________________
(П.І.Б. заявника)
Адреса реєстрації: ________________________
ЗАЯВА
на видачу містобудівних умов і обмежень
Прошу надати містобудівні умови та обмеження забудови земельної
ділянки загальною площею ________ га, посвідчену _________________________
______________________________________________________________________,
(документ, що посвідчує право власності або користування земельною ділянкою)
яка розташована_______________________________________________________.
(місце знаходження земельної ділянки)
До заяви додається: копія державного акту на право власності наземельну ділянку;ситуаційна план-схема;викопіювання з топоплану;черговий кадастровий план;фотофіксація ділянки;містобудівний розрахунок.
При цьому даю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»на обробку моїх особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогоюінформаційно-телекомунікаційних систем з метою підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльностіуповноваженого органу містобудування і архітектури.
_________________________________ ____________________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)
_______________________20 ____року