Начальнику відділу містобудування та        архітектури Долинської районної державної адміністрації                                                                                     

Шияку Ярославу Михайловичу(прізвище, ім`я по батькові)

_______________________________________

(П.І.Б. заявника)

Адреса реєстрації: ________________________

 

 

ЗАЯВА

на видачу містобудівних умов і обмежень

 

Прошу надати містобудівні умови та обмеження забудови земельної

ділянки загальною площею ________ га, посвідчену _________________________

 

______________________________________________________________________,

(документ, що посвідчує право власності або користування земельною ділянкою)

 

яка розташована_______________________________________________________.

(місце знаходження земельної ділянки)

До заяви додається: копія державного акту на право власності наземельну ділянку;ситуаційна план-схема;викопіювання з топоплану;черговий кадастровий план;фотофіксація ділянки;містобудівний розрахунок.

 

При цьому даю згоду відповідно до Закону України «Про захист персональних даних»на обробку моїх особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогоюінформаційно-телекомунікаційних систем з метою підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльностіуповноваженого органу містобудування і архітектури.

 

 

 

_________________________________                                 ____________________

(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)

 

_______________________20 ____року