|
|
До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________ _____________________________________________________________________________________ |
ДЕКЛАРАЦІЯ про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги
Розділ I. Загальні відомості
1. ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого представника сім'ї)
2Місце проживання ___________________________________________________________________________(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні / будинку особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти) |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Ступінь родинного зв'язку |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків |
Примітки |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з _____ 20 __ року до _____ 20 __ року (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді, зареєстрованим у Мін'юсті 07 лютого 2002 року за N 112/6400 (зі змінами)) |
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
вид доходу |
розмір доходу |
джерело доходу |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності чи володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) |
Прізвище, ініціали власника (наймача) |
Загальна площа житлового приміщення |
Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні |
Адреса житлового приміщення |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) |
Прізвище, ініціали власника |
Автомобіль марки |
Державний номерний знак |
Рік випуску |
Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) |
Прізвище, ініціали власника (користувача) |
Площа земельної ділянки |
Форма власності |
Призначення земельної ділянки |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування за період з ____________ 20__ року до ____________ 20__ року |
Вид джерела для існування |
Характеристика засобів для отримання |
Інформація про використання наявних засобів |
1 |
2 |
3 |
здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини |
|
|
робота одного чи кількох членів сім'ї без оформлення трудових відносин у встановленому порядку |
|
|
можливий дохід від утримання худоби, птиці, інших тварин |
|
|
дохід від народних промислів |
|
|
використання наявної сільськогосподарської техніки, вантажної машини, мікроавтобуса |
|
|
заощадження (що мають документальне підтвердження) |
|
|
грошові перекази |
|
|
інші джерела для існування |
|
|
Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців перед зверненням |
Прізвище, ініціали особи |
Вид майна або послуг |
Вартість |
Дата купівлі майна і товарів або оплати послуг |
1 |
2 |
3 |
4 |
придбання земельної ділянки |
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання квартири (будинку) |
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму) |
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання будівельних матеріалів |
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання інших товарів довгострокового вжитку |
|
|
|
|
|
|
|
|
придбання іншого майна |
|
|
|
|
|
|
|
|
Разом |
|
|
|
оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку) |
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу (механізму) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата послуги з навчання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оплата інших послуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Разом |
|
|
Про відмову в призначенні або припинення виплати державної соціальної допомоги в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх (малолітніх) дітей), мене попереджено. |
_______________________ (підпис заявника) |
_________________________ (дата) |
До управління соціального захисту населення районної державної адміністрації
ЗАЯВА
про виплату пільг у грошовій готівковій формі
від _______________________________________________________________________
(прізвище, ім»я, по-батькові у родовому відмінку)
Зареєстроване (фактичне) місце проживання _____________________________________________
(вулиця, номер будинку, квартири,
(населений пункт)
Номер мобільного телефону _________________________
Паспорт: серія _______ № __________
Виданий _____________________________________________________________________________
(ким і коли)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків: _______________________________
(крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу виплачувати мені пільги на оплату житлово-комунальних послуг у грошовій формі шляхом перерахування коштів:
На особовий рахунок № ___________________________________________________
Відкритий в ______________________________________________________________
(назва банку)
Через підприємство зв»язку ________________________________________________
(номер відділення зв»язку)
Вид послуги |
Особовий рахунок |
Управління (утримання) житла |
|
Опалення |
|
Газопостачання |
|
Електропостачання |
|
Водопостачання/водовідведення |
|
Вивезення сміття |
|
Я та члени моєї сім»ї, на яких поширюються пільги, даємо згоду на обробку, викоривстання та зберігання персональних даних, необхідних для призначення пільг, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».
У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на отримання пільг (зміна у складі сім»ї та в кожного з членів сім»ї осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку (одруження/розлучення/народження дитини), зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, зобов»язуються протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
Повідомлений (-на) про припинення пільг у грошовій готівковій формі у разі виникнення просроченої понад місяць заборгованості з оплати послуг (внесків, платежів), сума якої перевищує 20 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з наступного опалювального (неопалювального) сезону.
Підтверджую, що всі відомості вказані у заяві є вірними.
_____________ _________р. ___________________
|
|
Важлива інформація! |
 |
Служба Судової охорони в Івано-Франківській області |
Детальна інформація за посиланням
http://www.if.gov.ua/news/47820
|
 |
 |
Пам'ятка громадянам України, які перетинають кордон з Російською Федерацією або Республікою Білорусь |

pamjatka.pdf
|
 |
 |
На підтримку українських лікарів! |
|
 |
 |
Держпродспоживслужба інформує! |
|
 |
 |
До уваги громадян! Контакти сімейних лікарів! |

|
 |
 |
Важливо! |
|
 |
 |
Актуально! |
|
 |
 |
Захистимо Україну разом! |
ГЕРОЇ НЕ ВМИРАЮТЬ!

|
 |
 |
До відома громадськості! |
Інформаційно-навчальні ролики «Знай своє право на землю»

|
 |
 |
Долинщина запрошує! |
|
 |
 |
ОФІЦІЙНІ САЙТИ |
 |
. |







|
 |


|
|