До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________
_____________________________________________________________________________________

Розділ I. Загальні відомості

1. ___________________________________________________________________________________
   (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого представника сім'ї)

2Місце проживання  ___________________________________________________________________________(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні / будинку особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти)

Прізвище, ім'я,
по батькові

Ступінь родинного зв'язку

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Примітки

1

2

3

4

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з _____ 20 __ року до _____ 20 __ року (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді, зареєстрованим у Мін'юсті 07 лютого 2002 року за N 112/6400 (зі змінами))

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

розмір доходу

джерело доходу

1

2

3

4

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності чи володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (наймача)

Загальна площа житлового приміщення

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні

Адреса житлового приміщення

1

2

3

4

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника

Автомобіль марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення

1

2

3

4

5

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей)

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

Форма власності

Призначення земельної ділянки

1

2

3

4

Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для існування за період з ____________ 20__ року до ____________ 20__ року

Вид джерела для існування

Характеристика засобів для отримання

Інформація про використання наявних засобів

1

2

3

здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини

робота одного чи кількох членів сім'ї без оформлення трудових відносин у встановленому порядку

можливий дохід від утримання худоби, птиці, інших тварин

дохід від народних промислів

використання наявної сільськогосподарської техніки, вантажної машини, мікроавтобуса

заощадження (що мають документальне підтвердження)

грошові перекази

інші джерела для існування

Розділ VII. Відомості про витрати, здійснені протягом 12 місяців перед зверненням

Прізвище, ініціали особи

Вид майна або послуг

Вартість

Дата купівлі майна і товарів або оплати послуг

1

2

3

4

придбання земельної ділянки

придбання квартири (будинку)

придбання автомобіля, транспортного засобу (механізму)

придбання будівельних матеріалів

придбання інших товарів довгострокового вжитку

придбання іншого майна

Разом

оплата послуги з будівництва, ремонту квартири (будинку)

оплата послуги з ремонту автомобіля, транспортного засобу (механізму)

оплата послуги телефонного (в тому числі мобільного) зв'язку

оплата послуги з навчання

оплата інших послуг

Разом

Про відмову в призначенні або припинення виплати державної соціальної допомоги в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх (малолітніх) дітей), мене попереджено.

_______________________
          (підпис заявника)

_________________________
(дата)